کمبود ویتامین D: علائم، آزمایش 25-هیدروکسی ویتامین D، مکمل‌ها و تداخلات تغذیه‌ای

ویتامین D یک ویتامین محلول در چربی و پیش‌ساز هورمون است که به بدن در جذب کلسیم و حفظ کانی‌سازی طبیعی استخوان کمک می‌کند. کمبود ویتامین D می‌تواند زمانی ایجاد شود که سنتز مرتبط با نور خورشید، مصرف غذایی، جذب یا متابولیسم کافی نباشد. آزمایش خون صحیح، سرم ۲۵-هیدروکسی ویتامین D [25(OH)D] است، اما آزمایش روتین برای هر بزرگسال سالم ضروری نیست. مکمل زمانی مفید است که مصرف ناکافی باشد یا کمبود آن ثبت شده باشد، اما دوزهای بالا می‌توانند باعث سمیت شوند، بنابراین درمان باید به صورت فردی انجام شود نه بر اساس ادعاهای "سطح مطلوب" رسانه‌های اجتماعی.

ویتامین D چه کاری انجام می‌دهد؟

ویتامین D از جذب روده‌ای کلسیم و فسفات پشتیبانی می‌کند و به حفظ تعادل مواد معدنی برای رشد و بازسازی استخوان کمک می‌کند. کمبود شدید می‌تواند باعث راشیتیسم در کودکان و استئومالاسی در بزرگسالان شود. گیرنده‌های ویتامین D نیز در بسیاری از بافت‌ها وجود دارند، اما قوی‌ترین نقش بالینی تثبیت‌شده ویتامین D همچنان سلامت اسکلتی است.

ویتامین D حاصل از نور خورشید، غذا و مکمل‌ها در ابتدا از نظر بیولوژیکی غیرفعال است. کبد آن را به 25-هیدروکسی ویتامین D [25(OH)D] تبدیل می‌کند و کلیه و سایر بافت‌ها آن را به هورمون فعال 1،25-دی‌هیدروکسی ویتامین D [1،25(OH)2D] تبدیل می‌کنند.

علائم کمبود ویتامین D

کمبود خفیف ممکن است هیچ علامت واضحی ایجاد نکند. هنگامی که کمبود شدیدتر یا طولانی‌تر باشد، علائم می‌تواند شامل درد استخوان، ضعف عضلات پروگزیمال، درد عضلات و افزایش خطر شکستگی باشد. این علائم غیر اختصاصی هستند و می‌توانند علل بسیار دیگری داشته باشند.

در کودکان، کمبود شدید ویتامین D می‌تواند معدنی شدن طبیعی استخوان در حال رشد را مختل کند. در بزرگسالان، استئومالاسی باعث می‌شود استخوان به خوبی معدنی نشود و می‌تواند با ناراحتی منتشر استخوان، ضعف و مشکل در راه رفتن بروز کند.

چه کسانی در معرض خطر بیشتر کمبود ویتامین D هستند؟

• افرادی که به دلیل زندگی در فضای بسته، لباس یا عرض جغرافیایی/فصل، در معرض نور خورشید بسیار کمی قرار دارند
• بزرگسالان مسن‌تر، که پوست آنها با قرار گرفتن در معرض UVB ویتامین D کمتری تولید می‌کند
• افرادی با رنگدانه پوست تیره‌تر، که سنتز ویتامین D را از مقدار مشخصی UVB کاهش می‌دهد
• افرادی که دچار سوء جذب ناشی از بیماری‌هایی مانند بیماری سلیاک، بیماری التهابی روده یا جراحی چاقی هستند
• افراد چاق، که ویتامین D در آنها می‌تواند در بدن بیشتری توزیع شود
• افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی یا کبدی که بر متابولیسم ویتامین D تأثیر می‌گذارد
• افرادی که داروهای انتخابی مصرف می‌کنند که بر جذب یا متابولیسم تأثیر می‌گذارند
• نوزادانی که طبق دستورالعمل‌های اطفال، منبع غذایی/مکمل کافی دریافت نمی‌کنند. داشتن یک عامل خطر به طور خودکار به معنای کمبود ویتامین D در فرد نیست. آزمایش زمانی بیشترین فایده را دارد که نتیجه آن احتمالاً مدیریت را تغییر دهد.

کدام آزمایش خون ویتامین D باید استفاده شود؟

سطح سرمی 25(OH)D شاخص اصلی وضعیت ویتامین D است زیرا نشان دهنده ویتامین D تولید شده در پوست و دریافت شده از غذا یا مکمل‌ها است. هورمون فعال 1,25(OH)2D به شدت تنظیم می‌شود و می‌تواند در طول کمبود طبیعی باقی بماند - یا حتی افزایش یابد - بنابراین آزمایش غربالگری استاندارد نیست.

روش‌های آزمایشگاهی متفاوت هستند و هیچ سطح "بهینه" مورد توافق جهانی برای هر نتیجه‌ای وجود ندارد. دفتر مکمل‌های غذایی NIH آستانه‌های آکادمی‌های ملی را به شرح زیر خلاصه می‌کند:

تفسیر بالینی می‌تواند برای بیماران مبتلا به پوکی استخوان، سوء جذب، اختلالات پاراتیروئید، بیماری مزمن کلیه یا سایر شرایط خاص متفاوت باشد. انجمن غدد درون ریز آزمایش روتین 25(OH)D را در افراد سالم بدون اندیکاسیون توصیه نمی‌کند.

منابع غذایی و نور خورشید

فقط تعداد محدودی از غذاها به طور طبیعی حاوی ویتامین D قابل توجهی هستند. ماهی‌های چرب مانند ماهی سالمون، قزل‌آلا و ساردین از غنی‌ترین منابع طبیعی هستند. زرده تخم مرغ و جگر مقادیر کمتری را تأمین می‌کنند و بسیاری از کشورها شیر، نوشیدنی‌های گیاهی، غلات یا سایر غذاها را غنی می‌کنند.

پوست می‌تواند پس از قرار گرفتن در معرض UVB ویتامین D را سنتز کند، اما مقدار آن با عرض جغرافیایی، فصل، زمان روز، رنگدانه‌های پوست، سن، لباس و استفاده از کرم ضد آفتاب متفاوت است. هیچ نسخه ایمن و واحدی برای نور خورشید وجود ندارد که ویتامین D کافی را بدون افزایش خطر سرطان پوست تضمین کند. برای افزایش ویتامین D نباید از محافظت در برابر آفتاب صرف نظر کرد. در صورت نیاز می‌توان از رژیم غذایی و مکمل‌ها استفاده کرد.

ویتامین D2 در مقابل ویتامین D3

مکمل‌ها معمولاً حاوی ویتامین D2 (ارگوکلسیفرول) یا ویتامین D3 (کوله‌کلسیفرول) هستند. هر دو می‌توانند 25(OH)D را افزایش دهند، اگرچه ویتامین D3 اغلب در بسیاری از مطالعات با دوز معادل، افزایش پایدارتری ایجاد می‌کند. محصول و دوز مناسب به وضعیت پایه، رژیم غذایی، سوء جذب، سن، وضعیت بارداری و شرایط پزشکی بستگی دارد.

رژیم‌های درمانی با دوز بالا که برای کمبود اثبات شده استفاده می‌شوند، با مصرف معمول نگهدارنده متفاوت هستند و باید تحت نظارت باشند. خود تجویز دوزهای بسیار بالا برای ماه‌ها می‌تواند باعث سمیت شود، حتی زمانی که هدف اصلی "حمایت از سیستم ایمنی" یا یک هدف آزمایشگاهی بوده است.

ویتامین D، کلسیم، منیزیم، ویتامین K و روی

ویتامین D و کلسیم از نظر فیزیولوژیکی به هم مرتبط هستند زیرا ویتامین D جذب کلسیم را افزایش می‌دهد. بنابراین، کلسیم کافی در رژیم غذایی برای سلامت استخوان مهم است. با این حال، ترکیب خودکار کلسیم با دوز بالا با ویتامین D برای همه ضروری نیست و می‌تواند در بیماران مبتلا به سنگ کلیه، هیپرکلسمی یا سایر بیماری‌ها نامناسب باشد.

منیزیم در بسیاری از آنزیم‌هایی که در متابولیسم ویتامین D شرکت می‌کنند، نقش دارد و کمبود شدید منیزیم می‌تواند در فیزیولوژی طبیعی کلسیم/ویتامین D اختلال ایجاد کند. این بدان معنا نیست که هر فردی که ویتامین D مصرف می‌کند به مکمل منیزیم نیاز دارد؛ میزان مصرف غذایی، عملکرد کلیه و کمبود واقعی باید راهنمای استفاده باشند.

ویتامین K نقش مهمی در لخته شدن طبیعی خون و پروتئین‌های استخوانی دارد، اما شواهد از یک قانون جهانی مبنی بر اینکه ویتامین D همیشه باید با ویتامین K2 همراه باشد، پشتیبانی نمی‌کند. این امر به ویژه برای افرادی که داروهای ضد انعقاد آنتاگونیست ویتامین K مصرف می‌کنند، مهم است، زیرا در آنها مکمل ویتامین K بدون نظارت می‌تواند در درمان اختلال ایجاد کند.

روی یک ماده مغذی ضروری است اما یک "مکمل کوفاکتور" مورد نیاز برای درمان معمول ویتامین D نیست. روی با دوز بالای غیرضروری می‌تواند باعث حالت تهوع و کمبود مس شود.

آیا می‌توانید ویتامین D زیادی مصرف کنید؟

بله. مسمومیت با ویتامین D معمولاً ناشی از مصرف بیش از حد مکمل‌ها است، نه نور خورشید. سطح بسیار بالای ویتامین D می‌تواند باعث هیپرکلسمی شود که منجر به حالت تهوع، استفراغ، ضعف، گیجی، تشنگی و ادرار بیش از حد، سنگ کلیه و در موارد شدید، نارسایی کلیه یا ریتم غیرطبیعی قلب می‌شود.

سطح بالای مصرف قابل تحمل عمومی برای بزرگسالان در ایالات متحده 4000 واحد بین‌المللی (100 میکروگرم) در روز از همه منابع است، اما پزشکان ممکن است دوزهای بالاتر را به طور موقت برای درمان کمبود تجویز کنند. تمایز مهم است: یک رژیم درمانی تحت نظارت است و دارای یک اندیکاسیون تعریف شده است، در حالی که استفاده طولانی مدت و بدون نظارت از دوز بالا می‌تواند مضر باشد.

تداخلات دارویی و شرایط پزشکی

برخی از داروها می‌توانند وضعیت ویتامین D را تغییر دهند یا خطر عوارض جانبی را افزایش دهند. اورلیستات می‌تواند جذب ویتامین‌های محلول در چربی را کاهش دهد. مصرف طولانی مدت گلوکوکورتیکوئید بر متابولیسم کلسیم و ویتامین D تأثیر می‌گذارد و خطر پوکی استخوان را افزایش می‌دهد. دیورتیک‌های تیازیدی می‌توانند سطح کلسیم را افزایش دهند، بنابراین ترکیب آنها با دوز بالای ویتامین D ممکن است نیاز به نظارت بیشتری داشته باشد.

افراد مبتلا به سارکوئیدوز یا سایر بیماری‌های گرانولوماتوز، پرکاری اولیه پاراتیروئید، سنگ کلیه مکرر یا بیماری کلیوی قابل توجه نباید تصور کنند که مصرف روتین بدون نسخه بی‌ضرر است. این شرایط می‌توانند فیزیولوژی کلسیم/ویتامین D را تغییر دهند و ممکن است نیاز به نظارت متخصص داشته باشند.

چه زمانی باید ویتامین D دوباره بررسی شود؟

آزمایش مجدد زمانی بیشترین فایده را دارد که بتواند پاسخ به درمان را تأیید کند، پایبندی به درمان را ارزیابی کند یا تنظیم دوز را در افرادی که کمبود ویتامین D در آنها اثبات شده یا شرایط پرخطر مداوم دارند، هدایت کند. بررسی خیلی زود پس از تغییر دوز ممکن است گمراه کننده باشد زیرا 25(OH)D به تدریج تغییر می‌کند.

برای یک فرد سالم که دوز نگهدارنده استاندارد را بدون عوامل خطر مصرف می‌کند، آزمایش‌های مکرر خون ممکن است ارزش کمی داشته باشد. فواصل آزمایش باید بر اساس دلیل درمان، سطح پایه و زمینه بالینی باشد.

بزرگسالان به چه مقدار ویتامین D نیاز دارند؟

میزان توصیه شده رژیم غذایی برای برآوردن نیازهای تقریباً همه افراد سالم در زمانی که قرار گرفتن در معرض آفتاب حداقل فرض می‌شود، طراحی شده است. در ایالات متحده، آکادمی‌های ملی روزانه 600 واحد بین‌المللی (15 میکروگرم) را برای اکثر بزرگسالان تا 70 سال و 800 واحد بین‌المللی (20 میکروگرم) را برای بزرگسالان بالای 70 سال توصیه می‌کنند. سایر کشورها از میزان مصرف مرجع خود استفاده می‌کنند.

اینها توصیه‌های نگهداری جمعیت هستند، نه دوزهای درمانی برای کمبود اثبات شده. فردی که دچار سوء جذب، چاقی یا سطح بسیار پایین ۲۵(OH)D است، ممکن است به رژیم غذایی متفاوتی نیاز داشته باشد، در حالی که فردی که از قبل غذاهای غنی‌شده و مولتی‌ویتامین مصرف می‌کند، ممکن است به مکمل‌های اضافی کمی نیاز داشته باشد یا اصلاً نیازی به آن نداشته باشد.

ویتامین D و پوکی استخوان

ویتامین D برای جذب طبیعی کلسیم ضروری است، اما پوکی استخوان صرفاً یک بیماری کمبود ویتامین D نیست. خطر شکستگی تحت تأثیر سن، تراکم استخوان، شکستگی‌های قبلی، ژنتیک، یائسگی، گلوکوکورتیکوئیدها، زمین خوردن، سیگار کشیدن و بسیاری از عوامل دیگر قرار دارد.

اصلاح کمبود ویتامین D بخشی از مراقبت از پوکی استخوان است، با این حال ویتامین D به تنهایی جایگزین داروهای ضد پوکی استخوان در زمانی که بیمار در معرض خطر بالای شکستگی است، نمی‌شود. ویتامین D بیش از حد نیز استخوان‌های قوی‌تری ایجاد نمی‌کند. هدف، کفایت ویتامین D، همراه با مصرف مناسب کلسیم، ورزش، پیشگیری از زمین خوردن و درمان دارویی در صورت لزوم است.

ویتامین D در بزرگسالان مسن، بارداری و کودکان

بزرگسالان مسن تولید ویتامین D پوستی کمتری دارند و خطر شکستگی پایه بالاتری دارند، بنابراین حفظ مصرف کافی آن مهم است. با این حال، "مگادوزهای" متناوب بسیار زیاد، نتایج را به طور مداوم بهبود نداده‌اند و در برخی مطالعات، زمین خوردن را افزایش داده‌اند، که ترجیح دوز مبتنی بر شواهد را تقویت می‌کند.

بارداری توجه به تغذیه مادر را افزایش می‌دهد، اما مصرف معمول ویتامین D با دوز بالا نباید خود تجویز شود. ویتامین‌های دوران بارداری اغلب حاوی ویتامین D هستند و مکمل‌های اضافی با توجه به رژیم غذایی، عوامل خطر و توصیه‌های بالینی تجویز می‌شوند.

نوزادان و کودکان توصیه‌های خاص سنی دارند زیرا کمبود شدید می‌تواند باعث راشیتیسم شود. مکمل‌های کودکان باید به جای قوانین دوز بزرگسالان، از دستورالعمل‌های کودکان پیروی کنند.

افسانه‌های رایج در مورد ویتامین D

"هر چه بیشتر بهتر."

ویتامین D مفهوم خطر U شکل دارد: مقدار خیلی کم مضر است، اما سطوح بسیار بالا نیز می‌تواند باعث سمیت شود. پس از رسیدن به وضعیت کافی، ثابت نشده است که افزایش سطح خون، سلامت عمومی را بهبود می‌بخشد.

"همه باید سطح خونی یکسانی را هدف قرار دهند."

آستانه‌های آزمایشگاهی توسط سازمان‌های بالینی و گروه‌های خاص بیمار به طور متفاوتی استفاده می‌شوند. یک هدف جهانی اینترنتی، تنوع سنجش یا دلیل آزمایش را در نظر نمی‌گیرد.

"ویتامین D از هرگونه عفونت یا سرطان جلوگیری می‌کند."

ویتامین D از نظر بیولوژیکی در فرآیندهای ایمنی و سلولی نقش دارد، اما آزمایش‌های تصادفی نشان نداده‌اند که مکمل‌های با دوز بالا از همه عفونت‌ها، سرطان‌ها یا بیماری‌های مزمن جلوگیری می‌کنند. ادعاها باید از موارد اثبات‌شده جدا شوند.

"حمام آفتاب امن‌ترین درمان است."

نور خورشید می‌تواند ویتامین D تولید کند، اما آسیب پوستی ناشی از اشعه ماوراء بنفش را نیز افزایش می‌دهد. نیازی نیست که پیشگیری از سرطان پوست را با ویتامین D عوض کنید؛ غذا و مکمل‌ها می‌توانند ویتامین D را بدون قرار گرفتن عمدی در معرض اشعه ماوراء بنفش فراهم کنند.

سوالاتی که قبل از مصرف ویتامین D با دوز بالا باید در مورد آنها بحث شود

• چرا من آزمایش می‌دهم و کدام هدف 25(OH)D با وضعیت من مرتبط است؟
• آیا بیماری کلیوی، سنگ کلیه، پرکاری پاراتیروئید یا بیماری گرانولوماتوز دارم؟
• در حال حاضر چه مقدار ویتامین D از مولتی ویتامین‌ها و غذاهای غنی شده دریافت می‌کنم؟
• آیا به مکمل کلسیم نیاز دارم یا کلسیم رژیم غذایی من در حال حاضر کافی است؟
• آیا دارویی می‌تواند بر متابولیسم ویتامین D یا کلسیم تأثیر بگذارد؟
• چه زمانی باید سطح آن دوباره بررسی شود و چه علائمی می‌تواند نشان دهنده هیپرکلسمی باشد؟

سوالات متداول

بهترین آزمایش برای کمبود ویتامین D چیست؟

سطح سرمی 25-هیدروکسی ویتامینD [25(OH)D] آزمایش استانداردی است که برای ارزیابی وضعیت ویتامین D استفاده می‌شود.1،25-دی هیدروکسی ویتامین D معمولاً برای سوالات بالینی خاص در نظر گرفته می‌شود.

آیا 30 نانوگرم در میلی‌لیتر برای همه لازم است؟

هیچ آستانه جهانی برای هر نتیجه‌ای اعمال نمی‌شود. چارچوب NIH/NASEM ≥20 نانوگرم در میلی‌لیتر را برای اکثر افراد سالم کافی می‌داند، در حالی که برخی از گروه‌های تخصصی و شرایط بالینی از اهداف متفاوتی استفاده می‌کنند.

آیا کمبود ویتامین D می‌تواند باعث خستگی شود؟

خستگی می‌تواند رخ دهد اما غیر اختصاصی است. بسیاری از شرایط پزشکی، خواب، تغذیه و روانی دیگر باعث خستگی می‌شوند، بنابراین آزمایش ویتامین D باید در شرایط خاص تفسیر شود.

آیا ویتامین D همیشه باید همراه با ویتامین K2 و منیزیم مصرف شود؟

خیر. تغذیه کلی کافی مهم است، اما مکمل‌های اضافی معمول برای همه لازم نیست. کمبودها، عملکرد کلیه، داروها و رژیم غذایی باید راهنمای استفاده باشند.

آیا نور خورشید به تنهایی می‌تواند کمبود ویتامین D را اصلاح کند؟

قرار گرفتن در معرض نور خورشید می‌تواند به تولید ویتامین D کمک کند، اما تجویز ایمن و قابل اعتماد آن دشوار است. مکمل‌ها یا منابع غذایی اغلب زمانی استفاده می‌شوند که کمبود ویتامین D اثبات شده باشد یا قرار گرفتن در معرض نور خورشید محدود باشد.

آیا مصرف بیش از حد ویتامین D می‌تواند خطرناک باشد؟

بله. مکمل‌های بیش از حد می‌توانند باعث هیپرکلسمی و عوارض کلیوی یا سایر عوارض شوند. رژیم‌های با دوز بالا باید تحت نظارت پزشکی باشند.

منابع پزشکی

دفتر مکمل‌های غذایی NIH - برگه اطلاعات ویتامین D برای متخصصان سلامت: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VITAMIND/HealthProfessional/

دفتر مکمل‌های غذایی NIH - برگه اطلاعات مصرف‌کنندگان ویتامین D: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-Consumer/